Réorganiser la gouvernance et simplifier notre système de santé

1. Le service comme unité de référence et collégialité du processus décisionnel

2. Le système de santé français

3. Réanimations éphémères

4. Place et rôle des ARS

5. Télémédecine

Réorganiser la gouvernance et simplifier notre système de santé

C’est le point de dysfonctionnement qui remonte le plus. Chacun à son niveau ressent les problèmes de désorganisation et de complexité du système de santé et hospitalier en particulier. Le Pr. Claris a remis un rapport « Gouvernance et simplification de l’Hôpital » sur ce sujet fin mars. Ses propositions vont dans le bon sens. Rarement un rapport n’aura autant de pertinence et d’opportunité que celui-là.

On le répète en permanence : il y a une présence administrative trop importante, la technocratie a pris le pas sur l’humain et le bon sens. Nous avons un besoin d’évaluation et de contrôle des actes. Celui-ci doit se décliner sur un lien de confiance qui ne peut exister qu’avec la promotion d’un véritable travail collégial, un travail d’équipe. De même, même si ce n’est pas dans nos habitudes, nous devons nous éduquer à l’autoévaluation et sanctuariser les moments de débrief à visée de soutien psychologique.

Notre réponse actuelle à la désorganisation est toujours la même : on dédie de plus en plus de personnes à des charges administratives. 

D’autre part, les fonctions supports sont désormais supérieures en nombre aux postes actifs. Le résultat est celui d’une cacophonie et d’une chaîne décisionnelle si longue et si complexe qu’elle se nourrit d’elle-même et surcharge les soignants en les éloignant de leur objectif initial. 

Dédier des soignants à des charges administratives est un gâchis de personnel bien que l’on puisse rétorquer qu’ils ont une meilleure vision de terrain. Ce juste équilibre, délicat, se cherche encore. Mais il est certain qu’une chefferie pléthorique et que la multiplication de postes aménagés sur des finalités discutables (plannings, matériel, élaboration de fiches de postes, protocole, tutorat, etc…) interpellent les soignants en action avec les patients. Sans doute le rôle et les fonctions des cadres, leur formation même, sont à réinterroger. Mais ce qui est sûr, c’est que nous manquons de soignants – les vrais – les infirmiers, les aides-soignants, ASH (Agents des services hospitaliers) et médecins. En revanche, des chefs, sous-chefs et grands-chefs, il y en a plein, confinés dans des bureaux, qui travaillent – certes – dans d’interminables réunions, à nous pondre de nouveaux protocoles. Mais ceux-ci sont irréalisables car toutes ces personnes sont déconnectées de la réalité et du travail de terrain.

Beaucoup trop à dire sur la DRH (Direction des Ressources Humaines) mais je me permets de l’illustrer par ce témoignage d’un IADE (Infirmier Anesthésiste Diplômé d'Etat) du 12 avril 2020, souvent une image vaut mieux qu’un long discours :

« Je suis soignant mais je n’oublie pas. Il y a encore quelques mois, je faisais grève. Les soignants tiraient la sonnette d’alarme sur le déclin du système hospitalier. Mais nous n’avons pas été entendus. Bien sûr que j’aimerais avoir un salaire plus élevé : j’ai vingt ans d’ancienneté, un bac +5, et je touche 2 300 € par mois.

Mais nos revendications ne se limitaient pas aux questions salariales. Nous réclamions surtout davantage de personnel soignant. Des soignants j’insiste ; pas des cadres, sur-cadre ou sous-cadre, pas de personnel administratif qui nous disent comment travailler avec leurs tableaux Excel. Non, des soignants qui sont au contact des patients; des soignants qui sont là quand un patient souffre, qu’il se pose des questions, ou qu’il a besoin d’être lavé, changé, rasé, accompagné, rassuré, écouté, et pas seulement médicamenté. Tout ce temps de travail n’est jamais pris en compte dans les tableaux Excel, car pour eux, il faut « optimiser les soins ».

Ainsi, les problèmes majeurs qui remontent des soignants sont :

  • Un très fort défaut d’organisation : les personnels sont mal répartis à l’intérieur d’un nombre beaucoup trop important de strates d’organisation. Ce phénomène conduit à un sentiment de la répartition des tâches et des personnels inefficiente ;

  • Une dilution des responsabilités et donc des décisions ;

  • Une fracture technocratique : pour la majorité des personnels, les sachants sont désormais les cadres ;

  • Une charge administrative très chronophage et prenant le pas sur le soin.

Comme le disait justement une collègue lors de la crise de la Covid-19 : « On ne peut pas attendre de la part de personnels organisationnels incompétents qu’ils deviennent compétents en temps de crise ».

1. Le service comme unité de référence et collégialité du processus décisionnel

En refaisant du service, l’échelon de référence en matière d’organisation, de pertinence, de qualité et de sécurité des soins, la proposition de loi de novembre 2020 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, entend les préconisations du rapport du Pr Claris. L’analyse était simple. En déstructurant le fonctionnement par services pour le remplacer par des pôles, plus vastes, la balle était tombée à côté de son objectif. Sous couvert d’une simplification proclamée, on a contribué à déliter un peu plus l’hôpital à travers son organisation. Après le plan “hôpital 2007”, en moins de 2 ans, les CHU (Centres Hospitalier Universitaires) étaient passés de plus de 100 services à une vingtaine de pôles.

Application concrète de la réforme de la gouvernance, cette réorganisation structurelle se fondait sur trois principes :

  • Le décloisonnement ;

  

  • La mutualisation des compétences et moyens ;

  • La responsabilisation des équipes médicales, soignantes, et administratives aux impératifs d'une gestion médico-économique.

Inscrits dans le processus de modernisation en profondeur des établissements de santé, les regroupements des services s’étaient organisés autour de différents critères : pathologies d'organes (ex : pôle digestif), filières de soins (ex : pôle mère-enfant), mutualisation des moyens (ex : plateau technique d'imagerie ou de biologie), mais aussi projets communs de développement entre spécialités.

Les pôles constitués devaient atteindre une taille critique suffisante pour permettre les gains attendus de la mutualisation, mais leur taille devait demeurer limitée pour éviter qu’ils ne deviennent « ingouvernables ».

Malheureusement, ce n’est pas la gouvernance qui a été mise à mal par ces regroupements mais bel et bien tout ce qui donne une juste dynamique à une unité fonctionnelle, lui apportant identification, lisibilité, efficacité, et qui permette aux professionnels de se reconnaître en elle pour apporter cette valeur ajoutée intangible qui donne plus qu’une fonctionnalité à cette unité, une âme. Un exemple récurrent : désormais mutualisés et donc interchangeable à merci, les personnels perdaient un repère. Le manque de sentiment « d’appartenance » à quelque chose se traduisait, pour ces personnels, par un désinvestissement qui retentissait sur la qualité de travail.

Fort de ce constat qui faisait acte de l’inopérabilité de beaucoup de pôles, de leur anonymisation entraînant cette grande démobilisation des personnels, et une perte réelle d’efficience, le Pr Claris a avancé des solutions. Dans son rapport sur la gouvernance et la simplification hospitalières, il proposait de rétablir l’unité du service comme unité de référence à travers plusieurs mesures :

  • Réaffirmer la place des services dans le pôle car les services, unités ou départements demeurent le niveau opératoire de proximité pour les patients, les familles, les soignants et les médecins qui y exercent. La mission entend réaffirmer leur place dans le fonctionnement de l’établissement, au sein des pôles ;

 

  • Reconnaître réglementairement la fonction de chef de service, et particulièrement ses responsabilités en matière de qualité et de sécurité des soins, de qualité de vie au travail des équipes, et d’encadrement des internes et des étudiants en santé ;

  • Intégrer le service dans le processus de délégation de gestion ;

  • Permettre la désignation conjointe par le directeur et le PCME (Président de Commission Médicale d'Etablissement) d'un chef de service adjoint en fonction de la taille de l’établissement, afin d'assurer une permanence de la gouvernance dans le service, sur la base d’une proposition du chef de service ;

  • Faire du chef de service et du cadre de santé un binôme managérial équilibré et opérationnel ;

  • Développer l’intéressement collectif des équipes ;

  • Impliquer le responsable médical dans la procédure de sélection du cadre soignant de son pôle, et le nommer dans ses fonctions conjointement avec le directeur des soins ;

  • Simplifier immédiatement le quotidien des services de soins ;

  • Restaurer des conseils de service prenant appui sur un management participatif. Lieux d’échanges et de vie de l’équipe médicale et soignante, et devant susciter l’implication ponctuelle des usagers.

Ces mesures rétablissent le service comme unité de référence. Mais ce n’est pas un retour brut vers le passé. L’évolution sociétale des professionnels de santé implique un changement de gouvernance qui, s’il nous fait revenir au périmètre géographique d’autrefois, est profondément différent dans son approche. Désormais, il associe le cadre de santé à la direction managériale du service avec le chef de service (qui reste le chef comme son nom l’indique). La collégialité est incontournable pour toute transformation de la gouvernance. Les relations interprofessionnelles ont évolué, les directions de service se doivent d’être à l’image de cette évolution.

Dernier point essentiel, le service est la bonne unité d’identification pour les patients, par sa taille, par son nom, par sa nomination ; un service de cardiologie parle beaucoup plus qu’une UFR (Unité de Formation et de Recherche) cœur-poumon. La représentation est essentielle pour créer le lien de confiance avec le patient.

 

2. Le système de santé français

Lsystème de santé français a été caractérisé, selon l'étude « Rapport sur la Santé dans le Monde 2000 - Pour un système de santé plus performant » de l'Organisation mondiale de la santé en 2000, comme le plus performant en termes de dispensation et d'organisation des soins de santé. Face à la complication de l’établissement de ce rapport, l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) a mentionné qu’elle ne procèdera plus à la production d’un tel classement dans le futur.

20 ans plus tard, que reste-t-il de ce palmarès? Si l’OMS n’a pas produit de classement, d’autres institutions en ont établi avec des résultats extrêmement différents mais qui montrent tous une régression de la France dans ces classements (qui ne valent que ce qu’on souhaite leur prêter, comme tous les classements).

  • Institut Legatum : L’Institut de recherche, basé à Londres (Royaume-Uni), a publié la 13e édition de son index annuel mondial sur la prospérité en novembre 2019. L'organisation a comparé plus de 100 variables pour dresser le classement des pays avec le meilleur système de santé, en les regroupant en neuf sous-catégories. L'un des éléments qui pèse le plus dans le classement est la santé des habitants d'un pays donné. La santé est mesurée selon trois composants majeurs par l'Institut Legatum : la santé mentale et physique de base d'un pays, ses infrastructures dans la santé et la disponibilité des traitements de prévention. On cite souvent la France en exemple lorsqu’il s’agit de parler de système de santé. Mais s’il est vrai que l’Hexagone dispose d’une bonne couverture maladie grâce à la sécurité sociale, d’autres pays font encore mieux et dans ce classement, la France n’est qu’en 16ème position mondiale.

 

  •  Chaque année, le Health Consumer Powerhouse publie un rapport concernant les systèmes de santé en Europe : le Euro Health Consumer Index (EHCI). Cette étude classe 35 pays en fonction de la qualité de leurs systèmes de soins, en prenant en compte 48 indicateurs. Le rapport EHCI note les systèmes de santé en se basant sur des critères tels que le respect du droit des patients, l'accès aux soins, les services proposés au patients, la prévention…En 2006, la France était en tête. En 2018, elle se situe à la 11ème place sur 35 pays européens.

  • Selon des travaux parus le 21 septembre 2016 dans la revue médicale britannique "The Lancet", L'Islande arrive en tête d'un classement de 188 pays compte tenu de leurs résultats dans le domaine de la santé, la France, elle, n'arrive qu'en 24e position. Cette étude, réalisée par l'Institut américain des mesures et évaluations de la santé (IHME) à Seattle et financée par la fondation Bill et Melinda Gates, est la première évaluation annuelle des performances de santé relatives aux Objectifs de développement durable (ODD/SDG) des Nations Unies. Le score est établi à partir d'un index complexe intégrant 33 indicateurs de santé pour mesurer les progrès de ces pays entre 1990 et 2015. Chacun des indicateurs est noté de 0 (le moins bon) à 100 (le meilleur). Pour sa part, la France apparaît notamment pénalisée par une lutte anti-tabac nettement moins vigoureuse que celles de Singapour (2e du classement général) de l'Islande (1er), ou de la Suède (3e), mais aussi par un taux de "décès dus à la violence collective" qui pourrait s'expliquer par les attentats de 2015, alors qu'elle a un score pour les violences interpersonnelles (crime, homicide involontaire...) moins défavorable que celui de plusieurs pays qui la précèdent dans ce hit-parade de la santé.

 

  • Dans son étude 2014 intitulée Mirror, Mirror on the Wall - How the Performance of the U.S. Health Care System Compares Internationally, le Commonwealth Fund a examiné la performance des systèmes de santé dans 11 pays à travers 5 catégories d'indicateurs : qualité, accessibilité, efficacité, égalité, santé. Ainsi, des données relatives à la sécurité, aux délais d'attente, à l'organisation administrative, ou encore à l'égalité d'accès aux soins sont étudiées. L'objectif ? Évaluer le système américain en le comparant à d'autres systèmes de soins. Les USA ressortent bons derniers du classement résultant de cette étude : la France est 9ème.

  • Dans le classement annuel Bloomberg Most Efficient Health Care 2014, ce ne sont pas moins de 51 pays qui sont passés au crible. Bloomberg évalue les systèmes de santé dans le monde en prenant en compte le coût des soins en pourcentage du PIB, le coût des soins par habitant ainsi que l'espérance de vie. L'Asie apparaît comme le grand vainqueur de ce palmarès. La France y est 8ème.

 

Même si l’organisme d’évaluation n’est plus le même, la convergence des résultats des différents instituts marquent un recul sérieux de la France dans le classement mondial. 

Beaucoup d’explications peuvent être emmenées, la complexification de l’accès aux soins en est une, la logique comptable qui s’est imposée (par la fermeture de lits par exemple) en est une autre. La désertification médicale qui s’est fortement accentuée ces 20 dernières années, échec total de la mission première des ARS (Agence Régionale de Santé), a fait diminuer l’offre de soins et la prise en charge. Les secteurs de prévention (santé scolaire, santé au travail, santé sexuelle et reproductive, sport santé, …) ont été laissés complètement en déshérence faisant le lit d’une explosion de maladies chroniques de la sédentarité et des addictions (tabac, obésité,...). 

Enfin, à un degré difficile à percevoir et encore plus à évaluer, l’immense complexité que l’on s’est employé à construire de notre système de santé ces 20 dernières années a fait perdre la lisibilité et l'accessibilité de notre système aux usagers mais aussi aux professionnels.

Voici un récapitulatif de l'organisation du système de santé français sur 3 niveaux : national, régional et local.

 

3. Réanimations éphémères

L’augmentation du nombre de lits peut s’avérer être une fausse bonne idée. Mais cela ne doit pas justifier leur suppression ! Trop de coupes ont été irraisonnées ou mal emmenées. La tendance actuelle est de permettre des hospitalisations de plus en plus courtes d’où le développement de l’ambulatoire. Cette crise nous a mis face à un besoin, que nul n’avait pu prévoir, d’un nombre de places exponentiel en réanimation.

En réaction à cette crise, tout le monde souhaite augmenter notre capacité en lits de réanimation et le nombre de respirateurs. Cela me semble inadapté. Si l’on sait que de nouvelles épidémies apparaîtront, de plus en plus rapprochées, on ignore tout de la gravité qu’elles auront et des formes qu’elles prendront : quels organes affecteront-elles ? S’attaqueront-elles, à nouveau, au système respiratoire ou bien s’en prendront-elles à d’autres organes ? Par exemple, si un nouveau virus atteint le système rénal, devons-nous prévoir, au cas où, 40000 postes de dialyse ? Ou s’il entraîne une hémolyse massive, comment ferons-nous pour nous procurer les facteurs de coagulation en nombre suffisant ? Nul ne sait en fait à quoi ressembleront les prochaines épidémies et comment elles frapperont.

En réalité, la seule réponse adaptée à des épidémies inconnues est d’avoir une capacité de flexibilité et de réactivité. C’est-à-dire, concrètement, avoir la capacité de transformer des services assez généraux en services spécialisés (et quelle que soit la spécialité). Ce réagencement structurel est l’un des aspects du plan blanc, et un grand nombre de nos hôpitaux ont fait la démonstration remarquable qu’avec anticipation et réflexion, on pouvait augmenter la capacité et le nombre de lits des services hyperspécialisés, les postes avec respirateurs en l’occurrence.

Un autre point essentiel est d’avoir des personnels polyvalents, ou du moins des capacités de formation rapide (une semaine) auprès des soignants. Pour cela, les centres de formations doivent avoir une capacité à mettre en place des modules de formation express, comme il en existe dans les armées, pour former dans certaines spécialités des personnels soignants.

Enfin, s’il y un chiffre sur lequel la politique budgétaire ne doit pas avoir de prise, c’est le nombre de personnels soignants. Rien ne peut remplacer la présence humaine. Rien. Pour retourner un patient de 100 kg intubé, il faut 6 personnes, pendant 45 minutes. Des techniques permettent de descendre ce chiffre à 4 personnes mais pour cela, il faut un dispositif peu onéreux mais peu répandu. 4 personnes. Pour donner à manger à une personne âgée dépendante en EHPAD, il faut une auxiliaire de vie pendant une demi-heure. Donc, dans tous les cas, des bras, des têtes, des bonnes volontés. En nombre.

 

Liens utiles :

2020 - Rapport SFAR

 

4. Place et rôle des ARS (Agences Régionales de Santé)

Créées il y a 10 ans, les Agences Régionales de Santé (ARS) sont loin de faire l’unanimité aujourd’hui sur l’atteinte de leurs objectifs initiaux.

La première crise, en les mettant à l’épreuve de la réalité, a mis en lumière leur rigidité, leur faible adaptabilité et leurs dysfonctionnements.

Bien des élus de tous bords se sont émus de cette situation et n’ont pas mâché leurs mots : des ARS incapables de tenir leurs promesses, monstres froids et inopérants. La question ultime de leur suppression a été évoquée sans fard.

Sur le terrain, les propos ne sont pas plus amènes : durant la crise, les ARS ont complexifié le travail des médecins et des infirmières, par leur gestion calamiteuse des masques, par leur retard de transmission des informations, par leur logique comptable. La verticalité propre aux ARS les a conduits à être en décalage permanent avec l’activité. Elles ont été un frein à la réactivité et à l’adaptabilité des établissements et des services qui n’ont pu que se résoudre à s’exonérer des ARS pour réorganiser leur fonctionnement et apporter des solutions à une urgence que les ARS étaient incapables de prendre en charge.

La 2ème crise a montré que certaines leçons avaient été tirées, mais, là encore, on ne peut que constater que les ARS ne sont pas toutes du même niveau. Cette grande hétérogénéité est une preuve de leur inadaptation. Il est souvent mis en avant que l’efficacité des ARS est dépendante des individus qui la composent ce qui est en soi un problème car aucune institution ne peut faire reposer sa qualité d’exécution sur celle de ses exécutants mais au contraire sur la pertinence de sa structure.  

Lors du Ségur de la Santé, où on aurait pu s’attendre à une consultation exhaustive des professionnels de santé, les ARS ont été mises à l’honneur et la place donnée à leur contribution est inversement proportionnelle à celle qu’elles devraient avoir dans le système de santé. En clair, on a préféré écouter les technocrates des ARS, frileux et soucieux de défendre leur institution et incapables de se remettre en question plutôt que les intervenants de terrain, à savoir les professionnels de santé. Le résultat est sans surprise. Alors que de tous les territoires (tant des professionnels de santé que des directions d’établissements) s’élevait une forte remise en question des ARS, les mesures qui ont découlé du Ségur ont été à l’opposé :

 

MESURE 33 ÉVOLUTION DES ARS : RENFORCER LE NIVEAU DÉPARTEMENTAL ET L’ASSOCIATION DES ÉLUS

 

Renforcer le dialogue territorial avec les élus en développant la présence des ARS à l’échelon départemental et en créant un conseil d’administration des ARS avec davantage de place destinée aux élus. — Redonner aux ARS les moyens pour exercer leurs missions et renforcer leur capacité d’accompagnement de projet.

Cette dernière phrase laisse songeur, est-ce à dire que les ARS n’ont pu être efficientes parce qu’on les avait dépossédées de leurs moyens ? lesquels ? humains ? matériels ? leur champ de compétences ? N’oublions pas que les ARS emploient près de 9000 personnes, ce qui fait une moyenne de près de 90 agents par département.

Voyons par une lecture rapide, les missions des ARS et pour chacune, apportons un regard sur l’atteinte de leurs  objectifs.

Les Agences Régionales de Santé sont des établissement publics administratifs de l'État français chargés de la mise en œuvre de la politique de santé dans les régions, créés en vertu de la loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 dite « Hôpital, patients, santé et territoire » (HPST), elles ont pour but « d’assurer un pilotage unifié de la santé en région, de mieux répondre aux besoins de la population et d’accroître l’efficacité du système. »

Concrètement, un des rôles des ARS est de moderniser et rationaliser l'offre de soins et de veiller à la bonne gestion des dépenses hospitalières et médicales.

Les agences régionales de santé sont chargées de deux grandes missions: 

1. Le pilotage de la politique de santé publique en région comprend trois champs d’intervention : la veille et la sécurité sanitaires, ainsi que l’observation de la santé :

En ce qui concerne la veille et la sécurité sanitaire, la crise que nous vivons depuis presque un an est une démonstration sans appel de son échec. L’anticipation qui est la concrétisation d’une veille pertinente et contributive a été totalement absente. Pourtant, les modélisations des risques sanitaires proposées étaient nombreuses mais n’ont jamais été prises au sérieux ou portées par les agences. Autre exemple qui pourrait être un outil fort dans l’observation de la santé, un outil tel que le DMP (Dossier Médical Partagé), extrêmement prometteur, n’a pas réussi à se déployer opérationnellement. À l'ère du “vouloir tout numérique”, les raisons en sont multiples, l’absence d’interopérabilité des logiciels utilisés n’étant pas des moindres…

On voit combien un outil qui pourrait être une véritable révolution dans l’amélioration de l’accès aux données de santé piétine et ne réussit pas à se mettre au service des patients et des professionnels. Effectivement, le recueil de données doit être mis au service de l’amélioration du système et non se suffire à lui-même pour nourrir des tableaux Excel ou des rapports internes aux administrations jamais déclinés sur le terrain.

La définition, le financement et l’évaluation des actions de prévention et de promotion de la santé. 

Ces 10 dernières années ont vu l’explosion du nombre d’épidémies, de l’obésité, de diabètes de type II ou encore de BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) pour ne donner que quelques exemples. Ces pathologies sont pourtant de celles où la prévention et la promotion de la santé, par l’éducation à la santé, le sport-santé ou l’activité physique adaptée, sont les points forts dans leurs luttes.

L’anticipation, la préparation et la gestion des crises sanitaires, en liaison avec le préfet. 

La crise sanitaire que nous traversons sera sans doute le marqueur le plus fort pour mettre en évidence que cette mission des ARS n’a pas du tout fonctionné. On nous renvoie souvent que nul n’aurait pu prévoir la pandémie qui s’est imposée. En dehors du fait que ce n’est pas tout à fait exact (de nombreux scientifiques alertaient depuis des années des risques d’épidémies émergentes, en particulier de zoonoses à la suite de la destruction systématique des écosystèmes et des atteintes à la biodiversité), l’anticipation n’est pas la prévision. Elle aurait dû permettre une gestion de réorganisation et d’adaptation au niveau des agences qui ont été incapables de réagir. Ce sont les établissements et les acteurs de santé qui, chacun à leur échelon, ont pris en main la gestion de cette crise. Quant à la liaison avec le préfet, le schéma a été le même dans tous les départements. Les hôpitaux transmettaient des données à l’ARS départementale, qui les transmettait à la région, qui les faisait suivre au ministère pour ensuite redescendre sur chaque département par le biais du préfet avec des décisions qui, la plupart du temps, étaient devenues obsolètes.

 

Ce fonctionnement, on ne peut plus vertical, a fait que l’information nécessitait parfois plus de 3 jours pour passer de l’hôpital au préfet alors que le délégué départemental, comble de l'absurdité, était en relation constante avec le préfet.

2. La régulation de l’offre de santé en région vise à mieux répondre aux besoins et à garantir l’efficacité du système de santé :

Elle porte sur les secteurs ambulatoire (médecine de ville), médico-social (aide et accompagnement des personnes âgées et handicapées) et hospitalier en coordonnant les activités et attribuant le budget de fonctionnement des hôpitaux, cliniques, centres de soins ainsi que des structures pour personnes âgées, handicapées et dépendantes dans une dimension territoriale.

Le levier de la régulation, basé initialement sur l’autorisation de la création des établissements et services de soins et médico-sociaux, le contrôle de leur fonctionnement et l’allocation de leurs ressources, s’est traduit au contraire par des fermetures, d’établissements, sous forme de restructurations et fusions mais surtout de lits. Cela avec pour prétexte, le développement de l’ambulatoire et de l’hospitalisation de jour.

La gestion des personnels de plus en plus mutualisée, en particulier après la création des GHT (Groupements Hospitaliers de Territoire) a été un impact sur la qualité du travail majeur : en effet, si la mobilité professionnelle est indispensable, elle ne peut et ne doit se faire au détriment de la définition intrinsèque de la nature du travail hospitalier. Les personnels, de l’ASH (Agents des Services Hospitaliers) au médecin ont besoin pour optimiser leur activité, plus que dans aucune autre profession, de connaître les individus avec lesquels ils travaillent, le fonctionnement propre du service (qui est la bonne et juste échelle pour une dynamique et une pertinence d’activité) et la nature de l’activité ainsi que l’appropriation des ressources tant matérielles qu’humaines dont chaque service dispose.

L’évaluation et la promotion de la qualité des formations des professionnels de santé a, pour certaines professions, entraîné des inégalités territoriales, tant parfois sur le référentiel de formation avec des niveaux très inégaux mais aussi dans la répartition et donc dans l’accès aux formations de santé tant l’hétérogénéité est grande.  

 

Evolution des Agences Régionales de Santé

La création des agences régionales de santé en 2010 avait inscrit la gouvernance du système de santé dans un cadre global, en voulant décloisonner les parcours de santé et impliquer l’ensemble des acteurs de santé dont elle est l’interlocuteur unique.

En 2016, la loi de modernisation de notre système de santé avait réaffirmé la volonté de décloisonner les prises en charge et recentré le système de santé sur les soins de proximité, autour du médecin traitant en donnant mandat aux ARS de :

  • Décloisonner les secteurs sanitaire et médico-social, entre la ville et l’hôpital, entre la prévention et les soins au bénéfice des parcours de santé ;

  • Renforcer la prise en charge de premier recours par les professionnels libéraux et appuyer ces professionnels ;

  • Consolider le service public hospitalier ;

  • Favoriser les coopérations entre établissements ;

  • Améliorer l’information des usagers sur l’offre de soins de proximité, en particulier sur la permanence des soins ambulatoires.

Elle visait également à renforcer l’animation territoriale conduite par les ARS pour répondre aux grands enjeux de modernisation de notre système de santé qui se traduit par :

  • Un rééquilibrage des interventions des ARS au profit de la prévention et de la promotion de la santé ;

 

  • Une rénovation des projets régionaux de santé de deuxième génération (je m’interroge sur l’effet bénéfique auprès des patients lambda et des citoyens ordinaires de ces grands projets théoriques) ;

  • Un renforcement ainsi qu’une territorialisation de la démocratie sanitaire avec notamment la transformation des Conférences de territoire en Conseils territoriaux de santé.

En clair, réaffirmer les objectifs initiaux des ARS tout en introduisant une nouvelle notion, celle de développer la démocratie sanitaire (une de ces formules dont on raffole, très chic et qui couvre tant de notions que chacun peut y trouver son compte).

On restait donc dans des approches administratives et bureaucratiques, voire théoriques.

Enfin, en 2018, avec la loi ma santé 2022, des rémunérations au forfait pour certaines pathologies chroniques (ex : la prise en charge du diabète à l’hôpital) et une prime à la qualité seront introduites. Une augmentation de l’Ondam est prévue pour accélérer le déploiement des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), le financement des nouvelles fonctions d’assistants médicaux (4000 postes prévus, pas encore de bilan), l’organisation des Hôpitaux de proximité et le soutien à l’investissement hospitalier.

En effet, l’ensemble des mesures prises s’est développé de façon très hétérogène. Le déploiement des CPTS par exemple, est très inégalement réparti sur le territoire, souvent bloqué, non par manque de volonté mais par complexité administrative qui embolise les dépôts de dossier. De plus, leur vocation pour un exercice coordonné professionnel se heurte à ce qu’il devait résoudre, à savoir la désertification médicale, bien des CPTS ne pouvant se déployer car ne pouvant remplir le cahier de charges faute de médecins.

Conclusion

Comme on peut le voir, pour l’ensemble des missions des ARS, le constat est sévère. Si un organe centralisant la politique de santé du pays et organisant sa déclinaison est indispensable, les ARS ne semblent pas en être l’incarnation. Il en va de la santé comme de toutes les grandes compétences d’une nation.  Elles se sont déshumanisées, ne remplissant plus leur rôle de proximité auprès des citoyens, de facilitation et de contrôle. L’immense complexité de leur organisation, la création permanente de commissions et d’instances ad hoc se rajoutant aux millefeuilles administratifs qu’elles imposent comme un carcan auprès de soignants et des établissements interrogent sur leur légitimité.

Les reproches faits aux ARS qui sont devenues la représentation de la technostructure sont ceux des diktats de notre époque : besoin effréné de data, de recueil de données, sans lesquelles plus rien n’est possible mais qui repose intégralement sur notre capacité à les traiter, et surtout, à les analyser.

Alors que l’appréciation directe et individualisée et surtout de terrain n’a plus sa place, le tableau Excel est devenu l’incarnation de cette administration grotesque, chronophage qui délite chaque jour un peu plus le sens profond des professions du soin.

Enfin, alors que la simplification, j’oserai le terme de sobriété, est souvent invoquée, chaque nouveau plan santé crée une nouvelle instance, une nouvelle organisation sans jamais en supprimer.

Pour toutes ces raisons, il est urgent de cesser de s’enfoncer dans cette organisation pléthorique et absconse où plus personne ne se retrouve, de déconstruire cette structure pour poser les bases d’une nouvelle organisation, plus sobre, assurant l’interopérabilité entre les instances, les structures et les professionnels de soins.

 

5. Télémédecine

Le sujet de la télémédecine est complexe et hétérogène. Si son développement, en cette période de crise, nous en montre les aspects indéniablement positifs, en aucun cas cette télémédecine ne peut être envisagée comme une réponse pérenne à la désertification médicale. C’est un outil majeur dans l’amélioration de la prise en charge, mais elle ne pourra jamais remplacer l’humain en présentiel et le lien ineffable qu’il porte. Ne nous trompons pas encore une fois, le système de santé doit être basé sur la relation humaine et c’est celle-la qu’il faut redévelopper et prioriser. Cela ne signifie pas de renoncer aux outils que la technologie numérique nous apporte, mais de ne pas en faire dépendre notre système de santé. Toute technologie a ses failles, et dépendre d’un réseau, d’une source énergétique, peut rapidement poser des limites. Par ailleurs, les zones les plus désertées médicalement se superposent souvent avec les zones blanches numériques, limitant de facto l’aide précieuse que peut représenter la télémédecine. 

La télémédecine peut se présenter sous diverses formes, la plus répandue étant celle du cabinet de télémédecine connecté. Ces cabinets qui fleurissent un peu partout, d’abord dans les pharmacies, puis de plus en plus à l’initiative de communes, ont un fonctionnement qui leur permet des consultations avec l’aide d’un professionnel (pharmacien ou infirmière) et, si le patient est habitué, seul. Un chariot technique intégrant une mallette portative de téléconsultation est aussi parfois mis à disposition des infirmières pour les visites à domicile.

La téléconsultation est une opportunité pour la profession qui permet de libérer du temps soignant en recentrant les praticiens sur leur cœur de mission. Elle nécessite une formation des personnels soignants, mais on ne peut que constater que les patients s’emparent très vite de ce nouvel outil, quelles que soient les générations. 

Les autres utilisations de la télémédecine sont, pour le domicile, dans le développement de la domotique et de la signalétique par le numérique. Bracelets d’alerte, sols et environnement connectés pour alerter en cas de chute... La télésurveillance peut être une véritable révolution permettant un maintien à domicile sécurisé. Mais avec toujours ce risque d’être inféodé à une connexion hasardeuse.

La télémédecine passe aussi par la numérisation de plus en plus importante et inéluctable des données de santé et de leur utilisation et partage. Là encore, il ne faut pas minimiser les effets pervers de cette soi-disant amélioration.  L’ennemi numéro un de la confiance, c’est l’anonymat. La dématérialisation, en anonymisant, renforce la défiance et diminue les temps d’action des soignants en embolisant leur temps par une surcharge administrative. Les étapes désormais obligatoires de traçabilité sont non seulement chronophages, mais aussi souvent éloignées des situations réelles. La vigilance sur la positivité des effets de cette dématérialisation doit être mieux étudiée, le ressenti des soignants étant celui d’une charge chaque jour plus importante dans cette traçabilité, retraçant la responsabilité de chacun mais, finalement, émiettant le lien de confiance indicible entre patient et soignant.

 

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