Le nerf de la guerre

1. Tarification hospitalière

(Contribution de Delphine Bagarry, Députée des Alpes de Haute-Provence)

La tarification à l’activité (T2A) est le mode de financement unique des établissements de santé, publics et privés.

Pour rappel, la tarification à l'activité concentre les critiques depuis les grèves des personnels hospitaliers de novembre 2019. Olivier Véran a annoncé vouloir poursuivre et accélérer la diversification des modes de financement alternatifs (dotations globales, forfaits...) au détriment de la T2A. Cependant, cette annonce se situe dans la lignée de “Ma Santé 2022”, augurant peu de changements au niveau doctrinal.

Il ne faut plus lier le financement des hôpitaux à la productivité, mais aux besoins de la population et au regard du maillage territorial, indispensable pour un égal accès aux soins des citoyens : en somme, il s’agit de mettre le patient au centre du soin. Il faut donc sortir du “tout financement” à l’acte, et introduire de réels critères de qualité, comme ceux de l’accès géographique, des gains environnementaux et des gains sociétaux.

Propositions concernant  l’hospitalisation/soin à domicile :

  • Financement au forfait pour une prestation globale (ne plus séparer les prestations de soin de celles de l’accompagnement humain). Cela impliquerait une sortie de la tarification à l’heure ainsi qu’un financement et une comptabilisation du temps de coordination et de concertation ;

 

  • SAD (Soins à Domicile) : détermination d’un cadre, avec un tarif national minimal. Dans cette perspective, l’harmonisation des tarifs est nécessaire pour parvenir à une égalité territoriale.

 

1. Tarification hospitalière

2. La santé n'est pas une affaire de management

3. Salaires/féminisation des professions

4. Dette

5. Sobriété

2. La santé n'est pas une affaire de management

Nous restons dans la même logique folle de contrainte budgétaire et de gestion commerciale.

Dans les années 2000, dans tous les pays développés, s’est imposée l’idée de « l’hôpital entreprise ». Toute activité humaine rémunérée devait être mesurée, quantifiée puis tarifée pour être soumise au jeu de la concurrence, censée permettre l’obtention d’un service de qualité au plus bas coût. La santé devait l’être aussi.

A des années lumières de l’esprit des fondateurs de la sécurité sociale qui avait fait du système de santé français le meilleur du monde, car il incluait l’accès à la santé pour tous et l’excellence universitaire au service du bien public, s’est imposée une vision de gestion commerciale de l’hôpital, avec la généralisation de la Tarification à l’activité (T2A), dont l’objectif initial, faut-il le rappeler, était sa mise en concurrence avec les cliniques privées.

Et pourtant, le soin ne devrait pas s’inscrire dans une logique de croissance, de compétitivité et de consommation, les 3 C qui sont la boussole de toutes les politiques économiques. Cette voie qu'ont choisie nos politiques est une erreur majeure. Bien sûr, l’argent est le nerf de la guerre mais il ne peut être le fil conducteur des politiques de santé (ou encore de l’éducation dans un registre similaire). Si une société est en bonne santé, c’est toute son économie qui fonctionne. Mais plus encore que la bonne santé économique, ce que recherche tous les citoyens, c’est leur propre santé tout simplement et ce n’est pas cette crise sanitaire que nous traversons qui nous dira le contraire.

La T2A (Tarification à l’activité) est devenue un outil pour réguler le coût de la santé. Pour maintenir l’équilibre financier, il faut en faire toujours plus, sans augmenter les dépenses, essentiellement de personnel. Les hôpitaux publics ont été pris en tenaille entre la restriction de moyens imposée par la rigueur budgétaire et le “plus d’activité” imposé par la logique commerciale. La T2A, c’est le pouvoir aux managers. Et le paiement à la qualité, c’est-à-dire aux indicateurs de qualité, relève de la même logique. Car la qualité n’est pas un plus, c’est l’objet même du soin. La qualité suppose des moyens et des évaluations transparentes, mais pas la politique de la “carotte”. L’Etat doit assurer la sécurité partout et chaque établissement doit développer un programme d’amélioration de la qualité. Mais il ne faut pas que les indicateurs remplacent la qualité. Le risque, c’est en effet de soigner l’indicateur plutôt que le malade.

 

 Le 25 mars 2020, dans son discours de Mulhouse, le Président de la République disait en substance que la santé devait échapper à la loi du marché, que nous nous étions trompés, lui le premier. Et que l’on devait se réinventer. Une tonalité inédite mais justifiée, surtout à cette époque par la grande peur qu’inspirait alors la covid-19.

Durant la première vague, on a mis entre parenthèses la rigueur budgétaire (le « quoiqu’il en coûte »), la logique commerciale de la T2A (Tarification à l'Activité) et le pouvoir managérial. La créativité des équipes de soins a permis de faire des prouesses malgré des difficultés énormes. La gestion s’est mise au service du soin. Le soin et son accès étaient revenus, l’espace d’un instant, au centre de toutes les préoccupations.

Chacun a cru que cette situation et ses réactions hors normes allaient inspirer les débats du Ségur.  

 

Or, les conclusions du Ségur de la santé se sont contentées de :

  • Réaffirmer la nécessité d’adapter les modes de financement des activités de soins et de remplacer progressivement la tarification à l’activité par des modes de financement combinés permettant de mieux prendre en compte les besoins des territoires, la qualité et la pertinence des soins et d’assurer la convergence entre les secteurs ;

  • Renforcer les ambitions de la feuille de route de la réforme du financement des établissements de santé engagée dès 2018 par « Ma Santé 2022 », en visant une refonte globale des modèles de financement des établissements de santé en 2023.

Le PLFSS (Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale) pour 2021 prévoit de pouvoir expérimenter un modèle mixte de financement populationnel des activités hospitalières de médecine : Cette expérimentation permettra de coconstruire avec les acteurs un nouveau mode de financement de l’activité de médecine, alternatif au financement à la tarification à l’activité intégrale, combinant à l’échelle territoriale une part de financement à l’activité, une part de financement à la qualité et une part de financement dit populationnel assis sur des critères de besoins de soins des patients du territoire.

L’objectif premier est d’affirmer la responsabilité des acteurs hospitaliers envers la population de leur territoire. L’expérimentation visera à obtenir des résultats concrets pour les patients et tout particulièrement pour les patients souffrant de pathologies chroniques. L’introduction d’une part de financement territorial populationnel, décorrélé de la production de soins, contribuera à inciter les acteurs à mettre en place une meilleure gradation de l’offre entre proximité et expertise, à renforcer le recours à l’ambulatoire et à s’engager dans des actions de prévention et de coordination permettant in fine d’améliorer la pertinence des soins. Cette expérimentation sera mise en place pour une durée de cinq ans.

Dès 2021, en préfiguration du financement populationnel, les établissements de santé qui le souhaiteront pourront bénéficier d’une forme de dotation socle en lieu et place d’une partie de la tarification à l’activité pour leurs activités de médecine. Les établissements de santé qui s’engageront dans cette démarche dès 2021 devront contractualiser avec l’ARS (Agence Régionale de Santé) sur des objectifs de qualité des prises en charge et de réponse aux besoins du territoire dans la perspective de participer aux travaux d’expérimentation de la dotation populationnelle.

Alors qu’il y a urgence de sortir de ce mode de tarification qui a été un catalyseur ces 15 dernières années de l’agonie du service public, on s’oriente timidement vers une expérimentation, basée sur le volontariat, qui ne réduit qu’en partie la T2A (Tarification à l'Activité) qui ne sera soumise à évaluation que dans 5 ans.

Quand on entend qu’«Il faut passer de l’hôpital de stocks à l’hôpital de flux.», on comprend que désormais, le manager est omniprésent. C’est lui qui est présenté comme l’alpha et l’oméga de toutes choses (voir le rapport transformer les conditions d’exercice des métiers dans la communauté hospitalière.)  Et il fait ce qu’il sait faire : il mesure, il compte, il remplit des cases de tableau Excel. Alors, on rafistole, on empile les structures, on complexifie.

 

Quelles sont les solutions alternatives proposées ?

Je me permets de citer celle du professeur André Grimaldi:

  • Construire des liens forts entre la ville et l’hôpital ;

  • Développer le travail d’équipes pluriprofessionnelles ;

  • Une politique de prévention, et développer la démocratie sanitaire impliquant les patients, les usagers et la population ;

  • Trois réformes clés pour l’hôpital :

1-    Il faut donner plus de moyens et plus de pouvoir aux équipes de soins et réduire le millefeuille bureaucratique ;

2-    L’objectif annuel des dépenses de santé, l’Ondam, doit être élaboré non par Bercy, mais par une instance indépendante du gouvernement et donner lieu avant le vote du Parlement à une négociation entre la Sécurité sociale et les professionnels de ville et de l’hôpital, avec la participation des usagers ;

3-    La troisième décision doit être de limiter la T2A (Tarification à l'Activité) aux activités standardisées programmées, c’est-à-dire facilement quantifiables, et de financer le reste de l’activité par des dotations répondant aux besoins, et cogérées entre l’administration et les soignants.

S’il y a eu une reconnaissance forte de l’hôpital public perçue au niveau de la population, elle n’a pas réussi à atteindre le niveau des décideurs. Alors que le constat est répété par beaucoup et que les propositions convergent pour une sortie de la T2A, on reste dans un quasi-immobilisme, comme si ce type de cotation et de tarification existait depuis toujours et qu’il était sanctuarisé. De timides, les expérimentations de sortie de la T2A doivent être affirmées, plurielles et innovantes. Et avant tout, il faut débrider le financement du système de santé en posant comme élément inconditionnel, le recrutement de personnels de santé et une rémunération à la hauteur de la valeur de leur travail. Car sans les femmes et les hommes, il n’est pas de système de santé.

 
 

3. Salaires/féminisation des professions

Métiers du soin, métiers à prédominance féminine

Analyse sociale et sociétale

L’égalité des droits par l’accès aux études a eu une sérieuse contrepartie : en accédant à des professions qui leur étaient refusées jusqu’alors, les femmes ont contribué à la dévalorisation de ces dites professions. Comme si leur féminisation leur faisait perdre le prestige et les revenus qui allaient avec. Ainsi, et c’est l’exemple le plus frappant, la féminisation des professions médicales ou du droit, leur a retiré toute notabilité, pire les rémunérations ont connu un ralentissement au point que certaines professions ont désormais du mal, malgré leurs longues études, à avoir un revenu décent. Ce renversement de statut social dû à la féminisation est un des marqueurs les plus probants du rapport considération sociale, revenus, statut social vs féminisation.

Car les professions féminines depuis toujours, domestiques ou personnels de soins et d’aide, sont déconsidérées. Perçues comme dues à des aptitudes naturelles, elles sont de facto peu payées.

Les grilles de classification, qui ont été forgées pour déterminer les salaires, ont été en effet conçues par des hommes. Des chercheuses se sont intéressées à ces grilles et ont montré combien ces grilles étaient différentes des grilles des emplois occupés par les hommes : pour les femmes, les compétences sont naturelles, donc ne méritent pas de rémunération (sic) tandis que, pour les métiers masculins, on va détailler, préciser les compétences techniques que ça demande et qui vont entraîner une rémunération plus importante. 

Il y a aussi un rapport de force. Dans des métiers comme aide à domicile, aide-soignante, caissière, il y a peu de syndicats, de mobilisation. Une rémunération, une valorisation, c’est à la fois un construit social et le résultat d’un rapport de force.

Il y a quelques métiers qui sont absolument essentiels, déterminants, vitaux et qui sont toute une série de métiers que l’on ne voit plus. La hiérarchie des métiers, du prestige social, de la reconnaissance et des rémunérations semble très différente de la hiérarchie de l’utilité sociale. Une grande partie des métiers en première ligne font partie des métiers qui sont les plus mal payés de la société et sont souvent très peu considérés. Auxiliaires de vie, aides à domicile, aides-soignantes, personnel de nettoyage, caissières…, voilà des métiers ultra féminins, ultra mal payés, sous-rémunérés chroniquement et qui sont ceux sans lesquels nous ne pouvons vivre.

 

Analyse économique et historique

Pourtant, à y regarder de plus près, en lisant et en redécouvrant les écrits fondateurs du capitalisme et du libéralisme moderne, on se rend compte que ces écarts de rémunération, ces supposées inégalités sont totalement légitimes, justes, si ce n'est morales.

Tout vient de la question de l'utilité sociale, précisément ce que Yaël Goosz critique. Tout dépend de l'importance donnée par la collectivité à un métier et les moyens que cette dernière aura pour en profiter. C'est l'économiste David Ricardo dans la lignée des économistes classiques qui, dans son livre Des principes de l'économie politique et de l'impôt, paru en 1817, va s'attaquer à la démonstration moraliste et légitimiste du capitalisme.

Il reprend la métaphore, déjà citée avant lui par Adam Smith en 1776 dans son ouvrage La Richesse des nations, de l'eau et du diamant. L'eau n'a aucune valeur précisément parce qu'elle est utile, donc en quantité importante, alors que le diamant a une très grande valeur dans la société parce qu'il est fondamentalement inutile, donc mécaniquement rare.

La valeur ne dépend que de cela : la valeur de toute chose est inversement proportionnelle à son utilité dans la société. Pour comprendre, il faut saisir la distinction, chez Ricardo, entre la valeur d'échange et la valeur d'usage. La première dépend de la quantité de travail pour la produire, de l'effort consenti. Et la seconde, la valeur d'usage, dépend de son utilité accordée.

Ce raisonnement, d’un cynisme achevé, semble malheureusement toujours avoir cours dans notre fonctionnement économique. Les femmes étant largement majoritaires dans les métiers révélés par la crise comme « essentiels » et donc les plus utiles, sont parmi les moins bien considérés et rémunérés.

 

Situation

En France, en dépit d'une loi non appliquée qui remonte à 1972, bientôt 50 ans, les hommes ont un salaire supérieur à celui des femmes de 22,8%.

Dans un reportage édifiant de cash investigation, « Égalité hommes-femmes : balance ton salaire » la démonstration est déroulée, des causes aux conséquences jusqu’aux solutions :

La chercheuse Rachel Silvera y plaide pour un changement du fameux "à travail égal, salaire égal" par le slogan "à travail de valeur égale, salaire égal". 

"Ça changerait tout", résume Élise Lucet. "On a vu l'importance des infirmières pendant la crise du Covi-19. Tout le monde était déjà scotché par ce qu'elles font, la pénibilité de leur métier, l'attention qu'elles portent aux autres…Elles ont bac +3, elles gagnent en moyenne 1.800 euros nets par mois. Des techniciens supérieurs hospitaliers, qui travaillent eux aussi à l'hôpital et qui n'ont à priori pas le bac, sont mieux payés que les infirmières. Si on fait un comparatif entre ces techniciens supérieurs hospitaliers et les infirmières, obligatoirement le salaire des infirmières va être revalorisé"

Pourtant, la loi de 1972 stipule que "tout employeur assure que pour un même travail, ou pour un travail de valeur égale, l'égalité de rémunération entre les hommes et les femmes doit être respectée". Une loi non appliquée.

 

Mais il existe des solutions

 

Dès qu'un métier est à prédominance féminine, il devient de fait dévalorisé.

 

Ainsi, infirmiers, aides-soignants, auxiliaires de puériculture, pâtissent de salaires faibles, y compris quand ils le sont par des hommes. Façon de montrer, si besoin était, que tout le monde y perd, d’une façon ou d’une autre.

Au Québec, au début des années 90, un syndicat s'est aperçu qu'un gardien de zoo était mieux payé qu'une assistante maternelle en crèche. 

Une révélation qui a un peu secoué l'opinion publique. En 1995, il y a eu une grande vague de manifestations dans tout le pays et en 1996, la loi sur l'équité a été prononcée. "Cela a permis de réévaluer énormément de métiers dits 'féminins'", souligne Zoé de Bussière. Une stricte politique “d'équité salariale” a été mise en place dans les années 2000 par la ministre du budget Monique Jérôme-Forget. Cette méthode repose, entre autres, sur un changement de paradigme : au principe de « travail égal, salaire égal » se substitue celui de « travail de valeur égale, salaire égal ».

Ce qui a notamment permis aux infirmières québécoises de voir leur salaire monter en flèche (environ 5500 euros par an) et de revaloriser toute une profession « féminisée ». Coûteuse, la mesure est économiquement vertueuse, explique l’ex-ministre, libérale radicale et peu suspecte de laxisme budgétaire. « Il faut avoir la volonté politique, il faut qu’un ministre décide, un jour, que c’est important ! »

 En France, si on prend les choses à bras le corps, c'est possible.

Mais les difficultés sont plus que nombreuses et l’on voit l’échec d’une revalorisation des professions du soin à la sortie du Ségur. Personne ne veut d’une mise à plat qui exigerait d’évaluer la valeur de chaque profession pour ensuite lui apporter une rémunération à la hauteur de sa valeur ainsi démontrée (comme l’on fait les québécois à la fin des années 90). Au lieu de cette approche, juste et adaptée, on s’est aussitôt précipité sur un décret qui apporte à la louche, sans aucune distinction des professions, une augmentation uniforme quelle que soit la profession et la rémunération antérieure dans un périmètre figé. Evidemment, cette technique fait que la flèche de la revalorisation tombe à côté de la cible, à savoir les professions de santé. Une fois de plus, des branches entières sont exclues de cette augmentation et des catégories professionnelles non concernées en bénéficient.

Quand donc aurons-nous la volonté politique de combattre cette injustice ?

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4. Dette

(Contribution de Delphine Bagarry, Députée des Alpes de Haute-Provence)

 

Il faut sanctuariser la sécurité sociale pour réaffirmer un modèle français de gestion paritaire juste et équitable. Dans cette logique, il faut inscrire dans la loi organique le principe de compensation des exonérations des cotisations sociales et garantir la gestion autonome des caisses. Cela devrait contribuer au maintien d’une sécurité sociale de haut niveau en consolidant les financements de la sécurité sociale et donc de l’Assurance maladie.

 

Malheureusement, trop souvent, l’Etat français a dérogé à cette règle... (cf. LFSS 2020).

5. Sobriété

L’économie, ça s’apprend.

Le Président disait que pour cette crise, « on ne compte pas ». C’était un cri du cœur. Mais ne pas compter ne signifie pas gaspiller. Or, le secteur de la santé n’échappe pas à cette grande maladie de notre époque, le consumérisme.

Que ce soit dans les bâtiments, le matériel, dans les consommables ou dans la pharmacopée, on dépense sans compter et pas toujours à bon escient. Et quand l’ardoise est trop salée, on rogne sur les salaires des soignants, sur leur nombre et sur celui du nombre de lits. Bref, on est à côté de la plaque.

Car initier, cultiver et éduquer une politique de l’économie, de la rationalisation est indispensable mais n’est jamais mis en œuvre car curieusement, dans ce secteur, l’aspect émotionnel et affectif est souvent utilisé comme argument. On « tente » tout pour sauver quelqu’un, chaque dépense est teintée d’héroïsme et d’absence de calcul. 

Le soignant est désintéressé, il dépense sans compter comme pour prouver sa sincérité.

L’argument du choix économique est impolitiquement correct. Cet énorme problème qui impacte tout notre système trouve sa meilleure réponse dans une réflexion éthique. En effet, le serment d’Hippocrate et l’éthique médicale sont confrontés à des dilemmes. Désormais, le fait d’apporter des soins peu coûteux et bon marché est souvent perçu comme une médecine au rabais. Retrouvons le goût des choses simples. Les dépenses compulsives sont le plus souvent un paravent au manque de rigueur ou une échappatoire devant une impuissance thérapeutique. 

Nous nous devons d’inculquer l’optimisation de l’utilisation des consommables. Le gaspillage en temps normal est énorme, dû à un manque de formation, de connaissances mais aussi d’implication des personnels.

L’objectif de sobriété est compatible avec la qualité des soins. Pour l’atteindre, il est nécessaire de reconnaître ses dysfonctionnements et ses failles et ne pas avoir peur de l’autocritique.

Liens utiles :

2019 - Rapport Grelier

 

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