Santé mentale

1. Financement de la psychiatrie

2. Une politique nationale de santé mentale

3. Gradation des soins et virage ambulatoire

4. Professions de l'avenir 

1. Financement de la psychiatrie

Etat des lieux

 

Quelques chiffres illustrent l'importance de ce sujet :

  • Un Français sur trois souffrira de troubles mentaux au cours de sa vie ;

 

  • En 2016, les maladies psychiatriques et les traitements chroniques par psychotropes ont coûté 23 milliards d'euros (dont 20 pour le régime général de l'assurance maladie), soit 14% de ses dépenses, loin devant les dépenses liées au cancer ou aux maladies cardio-vasculaires.

Depuis plus de dix ans, les moyens dévolus à la psychiatrie n'ont pas augmenté au même rythme que les dépenses d'assurance maladie dans leur ensemble. Ainsi, entre 2012 et 2015 :

  • L'ONDAM (Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie) a progressé de 2,2% par an ;

  • Les dépenses remboursées dans le champ de la psychiatrie (ville et hôpital) ont progressé de 1,2% ;

  • Les dépenses liées aux établissements psychiatriques ont progressé de 0,8% par an seulement.

 

Le mode de financement figé des établissements publics

 

Les hôpitaux publics et la majorité des hôpitaux privés non lucratifs reçoivent une dotation annuelle de financement (DAF). Cette enveloppe fermée évolue sur une base historique mais ce mode de financement a de nombreux défauts :

 

  • Le caractère historique de la DAF perpétue les inégalités de financement initiales entre régions, mais aussi entre départements et au sein d'un même département ;

  • La DAF freine l'innovation, car elle ne favorise pas le développement d'activités nouvelles ;

  • La DAF manque de transparence : il est difficile de savoir précisément ce que finance cette dotation au sein de chaque établissement.

 

La tarification des cliniques privées au prix de journée n'est pas non plus satisfaisante :

 

  • La classification en catégories tarifaires ne permet pas aux cliniques privées de financer certaines prises en charge spécifiques comme par exemple la sismothérapie ou les troubles addictifs ;

  • La tarification à la journée (et la contrainte des autorisations) les empêche de s'engager dans le virage ambulatoire : la durée moyenne de séjour en clinique privée est paradoxalement supérieure à celle des établissements publics (38 jours contre 28).

La coexistence des deux modes de financement crée de la concurrence plutôt que de la complémentarité et ne permet pas d'adapter l'offre de soins de façon satisfaisante. Ce financement inadéquat pèse sur la qualité de la prise en charge :

 

  • Absence de moyens affectés à la coordination avec les structures d'amont et d'aval, manque de réactivité du système de soins (délais d'attente importants), investissement immobilier très insuffisant, recours abusif à l'hospitalisation sous contrainte par manque de place ;

  • Certaines activités sont particulièrement en souffrance : la pédopsychiatrie, la psychiatrie dans les services d'urgences, les équipes mobiles, la psychiatrie pénitentiaire ;

  • La recherche en psychiatrie est très largement insuffisante. En France, seulement 4% du budget public de la recherche médicale est alloué à la recherche psychiatrique, contre 7% en Grande- Bretagne et 16% aux États-Unis.

Le Gouvernement a pris des engagements dès juin 2018 :

  • 50 millions d'euros supplémentaires sanctuarisés dédiés à la psychiatrie ;

  • Un fond pour l'innovation en psychiatrie depuis 2019.

Une réforme est nécessaire et urgente

 

Le financement de la psychiatrie hospitalière a besoin d'une réforme substantielle, tant dans le secteur public que dans le secteur privé. Car accroître les moyens de la psychiatrie sans transformer le modèle de financement reviendrait à s'arrêter au milieu du gué. Il ne s'agit absolument pas de s'orienter vers une tarification à l'activité, qui ne correspond pas à la spécificité de la psychiatrie.

 

Cette réforme structurelle du modèle financier doit répondre à plusieurs objectifs :

 

  • Permettre à la psychiatrie de prendre enfin pleinement un véritable « virage inclusif », en favorisant la prévention et la réhabilitation psycho-sociale, grâce à une véritable coordination avec le secteur social, médico-social et les soins de ville ;

  • Prendre en compte l'activité des établissements et financer l'innovation ;

  • Permettre le développement d'une expertise spécialisée en psychiatrie, sans toutefois renoncer à l'objectif d'une offre de premier recours réactive et accessible à toutes et tous, sur l'ensemble des territoires.

Pour concilier ces différents objectifs, ce financement pourrait reposer sur un modèle commun au public et au privé, combinant :

 

  • Le maintien d'une base populationnelle (avec quelle pondération pour la part populationnelle ? comment prendre en compte l'offre de soins libérale et l'offre médico-sociale, différentes sur chaque territoire ?) ;

  • Un financement spécifique pour d'autres activités, comme la psychiatrie pénitentiaire, l'addictologie, ou les prestations spécialisées comme par exemple celles des centres experts ou les activités innovantes ;

  • Une enveloppe correspondant aux missions d'intérêt général assurées par l'établissement. En se posant la question du choix des indicateurs de qualité pouvant permettre au secteur privé d’effectuer sa révolution.

En tout état de cause, la faisabilité d’un nouveau modèle de financement ne pourra pas se faire à moyens constants, et la transformation de l'offre nécessitera un investissement de départ et un fort accompagnement des établissements.

 

Le financement des soins de ville : faut-il aller vers un remboursement des psychothérapies effectuées par les psychologues ?

 

La profession de psychologue est en plein développement et, à l’instar de toutes les professions non médicales, nécessite une revalorisation statutaire et salariale avec un questionnement aigu concernant la formation. La place de plus en plus importante dans nos sociétés de la psychothérapie et de sa nécessaire professionnalisation pose la question de la prise en charge. Des expérimentations sont en cours et leur éventuelle généralisation devra passer par une analyse de leur rapport coût/bénéfice et par une réflexion sur les honoraires des psychologues libéraux ainsi que sur leur statut et leur formation.

Il est urgent d’engager les travaux sur ces sujets ainsi que sur celui de la place et le champ de compétences que l’on souhaite accorder dans un avenir proche aux psychologues.

  

 

2. Une politique nationale de santé mentale

L’offre de services en santé mentale correspond-elle aux besoins de la population ? La prise en charge psychiatrique offerte à nos concitoyens est-elle de qualité sur l’ensemble du territoire ?

 

L’organisation territoriale de la psychiatrie est extrêmement spécifique du fait de sa structuration en “secteurs” depuis le siècle dernier. Cette notion de sectorisation structure la prise en charge, le secteur étant l’aire géographique au sein de laquelle l’offre de soins de proximité est proposée. Sur chacun des secteurs, des hôpitaux publics - ou privés assurant des missions de service public - sont chargés d’organiser le parcours des patients domiciliés sur ce territoire, en gérant à la fois l’hospitalisation mais également une multiplicité des services « hors les murs » : centre médico-psychologiques, centres d’accueil thérapeutiques à temps partiel, appartements thérapeutiques, etc. Progressivement consacrée dans les textes à partir de 1960, cette notion de secteur a été supprimée par la loi HPST (Hôpital Patient Santé Territoire) de 2009, avant d’être réintroduite et précisée par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, sans toutefois qu’elle n’ait jamais réellement disparu sur le territoire.

Du fait de la nature même de la santé mentale, de très nombreux autres acteurs que ceux de la psychiatrie sectorisée interviennent sur le terrain : établissements de santé publics et privés, acteurs du médico-social chargés du handicap psychique, psychiatres et généralistes libéraux, mais aussi, et beaucoup plus largement, de nombreux professionnels de santé libéraux. S’ajoutent de nombreuses autres parties prenantes éloignées du domaine de la santé mais tout aussi concernées : Éducation nationale, police, justice, bailleurs sociaux... Des dispositifs innovants ont été mis en place pour coordonner ces acteurs : les conseils locaux de santé mentale (CLSM), tout d’abord, puis, depuis la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, les projets territoriaux de santé mentale (PTSM).

L’hôpital psychiatrique est saturé mais aussi très isolé dans la prise en charge des patients souffrant de troubles psychiques, dans un système très cloisonné dans lequel les acteurs peinent à se coordonner : le « secteur » se retrouve alors contraint de tout faire, sans en avoir les moyens.

Ainsi, les médecins généralistes, qui sont souvent le premier recours dans la prise en charge des troubles psychiques (20 % à 30 % des consultations des médecins généralistes seraient liées à ces troubles), sont bien peu armés pour les repérer et les prendre en charge avant d’orienter leurs patients dans le labyrinthe de la psychiatrie.

Le cloisonnement entre les disciplines, la complexité des parcours et la stigmatisation des patients atteints de troubles psychiques ont également pour conséquence dramatique la très mauvaise prise en charge somatique de ces personnes. Un chiffre suffit à s’en convaincre : la réduction de l’espérance de vie des personnes suivies pour des troubles psychiques atteint en moyenne 16 ans chez les hommes et 13 ans chez les femmes. Ici encore, l’hôpital psychiatrique se retrouve contraint d’assurer une grande partie des soins somatiques dont les patients ont besoin.

L’organisation territoriale de la santé mentale est donc tout à la fois inefficiente et inefficace. Il en résulte une prise en charge des patients catastrophique.

Du fait du dédale du parcours en psychiatrie, de l’encombrement des CMP (Centres Médicaux-Psychologiques) mais aussi de l’insuffisance de la formation des professionnels en première ligne (médecins généralistes, médecins scolaires, professionnels de la petite enfance, enseignants...), le retard au diagnostic est beaucoup trop important et le repérage des signaux faibles est inexistant. Par exemple, dans le cas de la schizophrénie, la durée de la psychose non traitée est évaluée à deux ans, et, en ce qui concerne les troubles bipolaires, le retard est estimé entre huit et dix ans. Cette longue errance que vivent les patients avant d’être diagnostiqués est évidemment source d’une grande souffrance, mais aussi d’une importante perte de chance, un traitement mis en place tardivement ayant beaucoup moins d’efficacité.

L’hôpital psychiatrique, tel qu’il existe aujourd’hui en France, peut-il encore soigner les malades ?

Le constat est sans appel : la filière psychiatrique, et en particulier la psychiatrie publique, est au bord de l’implosion, et la suroccupation des lits est un fléau pour les patients comme pour les soignants. Les constats sont désastreux : patients placés en chambre d’isolement ou « d’apaisement » ne pouvant parfois plus revenir dans leur chambre initiale car celle-ci a entretemps été attribuée à un autre patient ... Patients en soins libres placés en unité fermée, les chambres en unités ouvertes étant toutes occupées, etc…

 

Un changement structurel de l’offre de soins en santé mentale doit être organisée autour du patient, et non plus autour des structures.

Cela signifie, en tout premier lieu, insister sur l’importance de réaffirmer le libre-choix et les droits du patient. Ce point conditionne tous les autres.

Conforter les instances de concertation et de proximité que sont les conseils locaux de santé mentale et les projets territoriaux de santé mentale signifie être accompagné par les ARS (Agences Régionales de Santé) et doté de moyens suffisants, sauf à courir le risque de n’être que des coquilles vides, malgré un investissement très fort - et chronophage - des acteurs sur le terrain.

Pour plus de cohérence, ces politiques locales auront besoin d’une politique nationale de santé mentale avec notamment la création d’une agence nationale de la santé mentale et d’un délégué interministériel. Car la santé mentale ne peut se réduire au seul champ du ministère de la santé : elle concerne tous les champs de l'action publique, la justice comme l'éducation nationale, l'agriculture, le travail ou le logement.

 

3. Gradation des soins et virage ambulatoire

De nombreux dysfonctionnements jalonnent le parcours du patient.

Le développement du suivi ambulatoire, ainsi que des structures d’amont et d’aval, reste très largement insuffisant par rapport à la demande de soins. De ce fait, la pression que subit toute la filière de soins se concentre sur l’hôpital psychiatrique.

Alors que le nombre de lits d’hospitalisation en psychiatrie par habitant a diminué de moitié depuis les années 1990, la densité de lits d’hospitalisation en France reste parmi les plus élevées de l’OCDE. Parallèlement, des structures ambulatoires ont été développées mais qui ne permettent pas de répondre à la demande croissante. Partout, les CMP (Centres Médicaux-Psychologiques), pivots de la prise en charge ambulatoire, sont saturés. En psychiatrie générale, le premier rendez-vous avec un psychiatre peut atteindre un délai de prise en charge de trois mois, et parfois bien plus. En libéral, les délais de prise en charge peuvent également être très longs, et, dans les faits, les témoignages recueillis par la mission montrent que les psychiatres libéraux semblent prendre peu d’urgences et de nouveaux patients. Le résultat est évident : face à l’impossibilité d’avoir un rendez-vous au CMP (Centres Médicaux-Psychologiques) ou chez un psychiatre libéral au début de la crise, en particulier le soir et le week-end, les patients n’ont d’autre solution que les urgences, puis d’être hospitalisés, alors que la crise aurait pu être évitée si elle avait été traitée en amont…

Parallèlement, le recours à l’hospitalisation sans consentement s'accroît, faisant peser une pression supplémentaire sur un hôpital public déjà embolisé.

Enfin, l’absence de structures d’aval, notamment médico-sociales, conduit à des durées d’hospitalisation beaucoup trop longues pour des patients « chronicisés », stabilisés et n’ayant plus besoin d’un lieu de soin, mais d’un simple lieu de vie adapté à leurs besoins.

Enfin, s’il ne s’agit pas ici de nier que le principal problème de la santé mentale est avant tout l’insuffisant accès aux soins primaires pour un plus grand nombre, la prise en charge spécialisée apparaît également comme insuffisante : si la structuration en secteurs promeut une psychiatrie généraliste accessible à tous sur l’ensemble du territoire, elle a pu freiner le développement d’une expertise plus spécialisée, indispensable pourtant pour certains patients.

Les différences se creusent par ailleurs en fonction des régions, des départements et même entre secteurs, créant ainsi de fortes inégalités dans les prises en charge.

En dépit de l’ambition initiale du secteur de proposer des soins de proximité sur tout le territoire, l’offre intra hospitalière, ambulatoire, comme celle des cliniques privées, est en réalité très inégalement répartie. Et cela, alors même que, tout comme les lits d’hospitalisation, les psychiatres sont nombreux en France...

Enfin, au-delà de la question des structures de soins sur l’ensemble du territoire, les pratiques médicales sont également excessivement hétérogènes, notamment d’un secteur à un autre.

Il y a nécessité :

  • D’opérer un virage ambulatoire beaucoup plus poussé et de s’orienter vers un travail « en réseau » comme cela se généralise dans les autres pays européens en déployant des moyens importants sur les structures extrahospitalières, qu’elles soient sanitaires, sociales ou médico-sociales. Ce changement de paradigme doit notamment passer par le développement massif d’équipes mobiles sur l’ensemble du territoire mais aussi de structures d’amont et d’aval ;

  • D’organiser une meilleure gradation des soins, de garantir un accès aux soins de proximité pour tous, mais aussi de permettre le développement d’une expertise spécialisée accessible à tous et de développer des solutions de soins accessibles à tous.

Liens utiles :

2019 - Rapport Wonner-Fiat

 

4. Professions de l'avenir

Le secteur de la santé mentale est désormais en grande demande et il s’agit sans doute d’un des secteurs où le recrutement est le plus important et où de nouvelles professions doivent pouvoir se développer rapidement et trouver une place dans cette nouvelle architecture.

IPA en Santé Mentale et Psychiatrie, Aide en Santé Mentale ou encore Psychologues, voilà les professionnels ouvrant un large champ d’employabilité qui feront bientôt partie du paysage de la santé mentale. 

IPA Santé Mentale et Psychiatrie

L’année 2020 a vu définir cette nouvelle spécialité de pratiques avancées pour les infirmières, diplômées d’état bien sûr, avec une formation universitaire sur 2 ans,  mais aussi pour les anciennes ISP, Infirmières en Secteur Psychiatrique (dont la formation s’est arrêtée en 1995) qui peuvent bénéficier d’une validation des acquis (VAE). 

L’enseignement est destiné à :

  • Connaître les pathologies, leurs mécanismes physiopathologiques et psychopathologiques, les données épidémiologiques, les méthodes d'investigation et les méthodes thérapeutiques ;

 

  • Appliquer les connaissances acquises et mettre en œuvre les actions nécessaires à la prise en charge des patients en intégrant la perspective “soins infirmiers” et en s’appuyant également sur les sciences infirmières.

Plus précisément sur le plan clinique cet enseignement est destiné à :

  • Connaître et analyser la sémiologie des pathologies psychiatriques ;

  • Connaître les relations entre les pathologies et les éléments biographiques et les facteurs environnementaux ;

  • Connaître les différentes classes thérapeutiques et les différentes indications des médicaments ;

  • Connaître les mécanismes de la toxicité des molécules et leurs effets indésirables liés, ou non, à l’effet pharmacologiques ;

  • Connaître les différents mécanismes d’actions des médicaments et autres produits de santé ainsi que les risques de toxicité ;

  • Connaître les principales psychothérapies et leurs indications ;

  • Connaître les stratégies thérapeutiques afférentes aux pathologies ;

  • Connaître les référentiels scientifiques, recommandations et consensus élaborés par les sociétés savantes et les autorités sanitaires ;

  • Connaître les éléments de surveillance clinique et biologique ;

  • Connaître l’impact des pathologies sur l’adhésion aux traitements et l’engagement dans les soins.

A l’issue  de cette formation, l’IPA (Infirmière en Pratique Avancée) en santé mentale devra avoir acquis un certain nombre de compétences pour définir et mettre en œuvre le projet de soin du patient à partir de l’évaluation globale de son état de santé. Dans ce contexte, il dispose comme prévu de la compétence de renouvellement et d'adaptation des régulateurs de l’humeur, des neuroleptiques conventionnels, des antiépileptiques, des antidépresseurs, des anxiolytiques et de certains traitements de substitution, à partir de l’analyse de l’état du patient.

L’enseignement concerne également le parcours de santé afin que l’IPA (l'Infirmière en Pratique Avancée) puisse:

  • Maîtriser la conception, la mise en place, la coordination et l’évaluation des parcours de santé ;

 

  • Assurer le lien entre l’ensemble des acteurs du parcours de santé, notamment le lien ville-hôpital ;

 

  • Le quatrième et dernier semestre de formation est composé d’un stage d’une durée minimale de quatre mois et de la remise d’un mémoire. 

Aide en Santé Mentale (Voir nouvelles professions)

 

Parce que le milieu du soin en santé mentale est très spécifique et qu’il demande des aptitudes et des affinités singulières, je propose la création de cette spécialité de paramédical qui pourrait suivre après le socle commun un semestre qui l’emmènerait à pouvoir exercer sa profession dans tous les milieux de la santé mentale.

 

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